Kelainan Air Ketuban

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Kehamilan merupakan hasil konsepsi anatar ovum dengan sperma yang telah matang dan mengalami perkembangan. Lama kehamilan berlangsung sampai persalinan aterm sekitar 280 hari sampai 300 hari. Kehamilan dibagi menjadi tiga triwulan, triwulan pertama 0-12 minggu, triwulan kedua 12-28 minggu, dan triwulan ketiga 28-40 minggu (Saifuddin, 2007).

Tidak semua kehamilan berlangsung dengan normal dan sehat. Dari sekian banyak wanita hamil ada beberapa yang mengalami ketidaknormalan/kelainan selama kehamilan misalnya kelainan bentuk tubuh, dan lain-lain (Saifuddin, 2007).

Selaput amnion merupakan jaringan avaskular yang lentur tetapi kuat. Bagian dalam selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboitd yang asalnya ectoderm.

Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang berfungsi mentransfer cairan dan metabolic.

Sejak awal kehamilan cairan amnion telah dibentuk. Cairan amnion merupakan bantalan dan pelindung untuk proteksi sekaligus menunjang pertumbuhan. Cairan amnion mengandung banyak sel janin (lanugo, verniks kaseosa). Fungsi cairan amnion yang juga penting ialah menghambat bakteri karena mengandung zat seperti fosfat dan zeng.

Kelainan air ketuban adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban lebih banyak atau sedikit  dari normal.

B.     Rumusan Masalah

1.      Bagaimana tentang Kelainan Air Ketuban?

2.      Bagaimana tentang Kehamilan Kembar?

C.     Tujuan

1.      Mengerti dan Memahami tentang kelainan air ketuban

2.      Mengerti dan Memahami tentang kehamilan ganda

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Kelainan Air Ketuban

Air ketuban berfungsi antara lain untuk:

·         Sebagai pelindung yang akan menahan janin dari trauma akibat benturan.

·         Melindungi dan mencegah tali pusat dari kekeringan, yang dapat menyebabkannya mengerut sehingga menghambat penyaluran oksigen melalui darah ibu ke janin.

·         Berperan sebagai cadangan cairan dan sumber nutrien bagi janin untuk sementara.

·         Memungkinkan janin bergerak lebih bebas, membantu sistem pencernaan janin, sistem otot dan tulang rangka, serta sistem pernapasan janin agar berkembang dengan baik

·         Menjadi inkubator yang sangat istimewa dalam menjaga kehangatan di sekitar janin.

Selaput ketuban dengan cairan ketuban di dalamnya merupakan penahan janin dan rahim terhadap kemungkinan infeksi.

·                     Pada waktu persalinan, air ketuban dapat meratakan tekanan atau kontraksi di dalam rahim, sehingga leher rahim membuka.

·                     Dan saat kantung ketuban pecah, air ketuban yang keluar sekaligus akan membersihkan jalan lahir.

Pada saat kehamilan, air ketuban juga bisa digunakan untuk mendeteksi kelainan yang dialami janin, khususnya yang berhubungan dengan kelainan kromosom.

1.      KPSW (Ketuban Pecah Sebelum Waktunya)

a.       Definisi

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapt terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan (Buku askeb 4:230).

b.      Etiologi

Menjelang usia kehamilan cukup bulan kelemahan fokal terjadi pada selaput janin diatas serviks internal yang memicu robekan dilokasi ini. Jadinya Beberapa proses patologis (termasuk perdarahan dan infeksi) dapat menyebabkan terjadinya KPD (Buku askeb 4:230)

c.       Patofisologis

KPSW biasanya terjadi karna berkurangnya kekuatan membran atau penambahan tekanan  intra uterin ataupun sebaliknya. Kemungkinan tekanan intra uterin yang kuat adalah penyebab independen dari KPSW dan selaput ketuban yang tidak kuat akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi akan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

Menurut Taylor, dkk terjadinya KPSW ternyata ada hubungannya dengan hal-hal berikut :  Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Selaput ketuban selalu tipis (kelainan ketuban), Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis) Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi, disproporsi, serviks incompeten. KPSW artifisial (amniotomi), damana ketuban dipecahkan terlalu dini,  Hidromion, Hamil ganda, Letak lintang,  Letak sungsang, Letak sungsang, Vitamin c rendah.

d.      Tanda dan Gejala

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak dibawah biasanya mengganjal atau menymbat kebocoran untuk sementara. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi (Buku askeb 4:231).

Air ketuban mengalir keluar, hingga rahim lebih kecil dari sesuai dengan tuanya kehamilan   konsistensinya lebih keras. Biasanya terjadi persalinan Cairan : hydroohoea amniotica.

1)Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.

2)Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

3)Janin mudah diraba

4)Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban kering

5)Inspekulo : tanpa air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.

Gejala dan tanda selalu ada	Gejala dan tanda kadang-kadang ada
§  Keluar cairan ketuban	Ketuban pecah tiba-tiba Cairan tampak di introitus vagina,Tidak ada his dalam 1 jam
§  Cairan vagina berbau §  Demam atau mengigil §  Nyeri perut	>> Riwayat keluar cairan >> Uterus nyeri ►DJJ cepat >> perdarahan pervaginam sedikit
§  Cairan vagina berbau §  Tidak ada riwayat ketuban pecah	►Gatal >> keputihan ● Nyeri perut ►Disuria
§  Cairan vagina berdarah	>> Nyeri perut >> Gerak janin berkurang >> Perdarahan banyak
§  Cairan berupa darah lendir	>> Pembukaan dan pendataran cerviks §  ● Ada his

e.       Diagnosa

Dengan spekulum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo. Nilai apakah cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior. Jangan lakukan pemeriksaaan dalam dengan jari, karena tidak membantu diagnosis dan dapat mengundang infeksi. Jika mungkin, lakukan ; Test lakmus (test nitrazin). Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya cairan ketuban (allkalis). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu. Test pakis, dengan meneteskan cairan ketuban pada obyek gelas dan biarkan kering. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan kristal cairan amnion dan gambaran daun pakis (Buku askeb 4:231).

f.       Faktor Risiko

Faktor pencetus kejadian ketuban pecah dini harus diwaspadai jika adanya kehamilan  multiple, riwayat persalinan preterm sebelumnya, Tindakan senggama; tidak berpengaruh terhadap risiko kecuali jika higine buruk, predisposisi terhadap infeksi, perdarahan pervaginam, bakteri dengan PH vagina di atas 4,5 serviks tipis, Flora vagina abnormal, kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm (Buku askeb 4:230).

Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen, kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur normal karena antara lain merokok.

g.      Komplikasi terhadap Ibu dan Janin

Komplikasi pada KPD antara lain dapat menyebabkan infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine, persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm, komplikasi pada ibu mencakup peningkatan kejadian persalinan melalui bedah caesar 9akibat malpresentasi, Prolaps tali pusat), infeksi intramnion (15-30%) dan endometritis pasca persalinan, gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang); Oligohidramnion,  bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis (Buku askeb 4:230).

Konmplikasi Yng timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea atau gagalnya persalinan normal.

·         1).Infeksi intrapartum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine. Pada ketuban pevah 6 jam, resiko infeksi meningkat 1 kali. Ketuban pecah 24 jam, resiko infeksi meningkat sampai 2 kali lipat

·         2).Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm

·         3).Prolapsus tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). Oligohidramnion, bahkan sering partus kering karena air ketuban habis.

Adapun pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah :

Prognosis ibu

§  Infeksi intrapartal/dalam persalinan Jika terjadi infeksi dan kontraksi ketuban pecah maka bisa menyebabkan sepsis yang selanjutnya dapat mengakibatkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas

§  Infeksi puerperalis/ masa nifas

§  Dry labour/Partus lama

§  Perdarahan post partum

§  Meningkatkan tindakan operatif obstetri (khususnya SC)

§  Morbiditas dan mortalitas maternal

Prognosis janin

Prematuritas

Masalah yang dapat terjadi pada persalinan prematur diantaranya adalah respiratory distress sindrome, hypothermia, neonatal feeding problem, retinopathy of premturity, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, brain disorder (and risk of cerebral palsy), hyperbilirubinemia, anemia, sepsis.

§  Prolaps funiculli/ penurunan tali pusat

§  Hipoksia dan Asfiksia sekunder (kekurangan oksigen pada bayi)Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps uteri, dry labour/pertus lama, apgar score rendah, ensefalopaty, cerebral palsy, perdarahan intrakranial, renal failure, respiratory distress.

§  Sindrom deformitas janin Terjadi akibat oligohidramnion. Diantaranya terjadi hipoplasia paru, deformitas ekstremitas dan pertumbuhan janin terhambat (PJT)

§  Morbiditas dan mortalitas perinatal.

h.      Jenis dan penatalaksanaan KPD

a). KPD saat preterm (<37 mg), Inseidensi 2-4% dari kehamilan tunggal dan 7-10% dari kehamilan kembar. KPD <32 minggu tatalaksana mencakup obat antibiotik untuk kultur servikovaginal (+), pembatasan aktifitas, pemantauan infeksi, pemeriksaan janin secara regular, Pemeriksaan Ultradonografi (USG) secara teratur per 3-4 minggu, tes lakmus (tes nitrasin) lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya cairan ketuban (alkalis). KPD 32-24 minggu tatalaksana observasi mencakup pemberian Antibiotik untuk memperpanjang masa laten pengobatan kortikosteroid antenatal. KPD >34 minggu, penentuan pematangan paru-paru janin (Buku askeb 4:232).

b). KPD saat aterm (>37 minggu), Inseidensi 8-10% dari kehamilan cukup bulsn, tatalaksana KPD aterm, tidak ada kontraindikasi terhadap tatalaksana observasi seperti gawat janin, perdarahan pervaginam tanpa diketahui penyebabnya, proses melahirkan aktif, koriamnionitis. Segera induksi dengan atau tanpa pematangan serviks (Buku askeb 4:232).

i.        Penatalaksanaan

·         Pastikan diagnosis

·         Tentukan umur kehamilan

·         Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin

·         Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin

Riwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang kadang-kadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan.

Diagnosis ketuban pecah dini premaatur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan Ph vagina perempuan hamil sekitar 4,5 bila ada cairan ketuban ph sekitar 7,1-7,3. Antiseptik yang alkalin akan menaikkan ph vagina.

Dengan pemeriksaan ultrasound adanya ketuban pecah dini dapat dikonfirmasikan dengan adanya oligohidramnion. Bila air ketuban normal agaknya ketuban pecah dapat diragukan serviks.

Penderita dengan kemungkinan ketuban pecah dini harus masuk rumah sakit untuk diperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien daapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamniositis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bila ketuban pecah dini pada kehamilan prematur, diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif. Secara umum penatalaksanaan pasien ketuban pecah dini yang tidak dalaam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat jani, penatalaksanaan bergantung pada usia kehamilan.

2.      Polihidramnion

a.       Definisi

Polihidramnion/Hidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuba jauh lebih banyak dari normal yaitu biasanya > 2000 cc. Jenis hidramnion ada yang akut dan polihidramnion kronis (Buku askeb 4:233).

Air tuban paling banyak pada minggu ke 38 ialah sebanyak 1030 cc, pada akhir kehamilan tinggal 790 cc dan terus berkurang sehingga pada minggu ke 43 hanya 240 cc. Pada akhir kehamilan seluruh air ketuban diganti dalam 2 jam berhubung adanya produksi dan pengaliran.

Kalau kelebihan 2000 cc maka disebut polihdramnion atau dengan singkat hidramnion.

Kita mengenal 2 macam hydramnion :

1)      Hidramnion yang chronis di mana penambahan air tuban perlahan-lahan, berangsur-angsur. Ini bentuk yang paling umum.

2)      Hidramnion yang paling akut dimana penambahan air tuban terjadi dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada bulan ke IV atau V.

Polihydramnion atau disingkat hidramnion saja didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana jumlah air ketuban melebihi 2 liter. Sedangkan secara klinik adalah penumpukan cairan ketuban yang berlebihan sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien. Sedangkan secara USG jika amniotic Fluid Index (AFI) >20 atau lebih (Mochtar 1998)

b.      Etiologi

Etiologi dari hidramnion yakni adanya produksi air ketuban bertambah yang berasal dari epitel amnion namun juga bisa bertambah karena cairan lain masuk kedalam ruang amnion, pengaliran air ketuban terganggu karena janin tidak menelan cairan ketuban (Buku askeb 4:233).

Etiologi hidramnion belum jelas.

Secara teori hidramnion bisa terjadi karena :

1)      Produksi air tuban bertambah : yang diduga menghasilkan air tuban ialah epitel amnion, tetapi air tuban dapat juga bertambah karena cairan lain masuk ke dalam ruangan amnion misalnya air kencing anak atau cairan otak pada anancephalus.

2)      Pengaliran air tuban terganggu : air tuban yang telah dibuat dialirkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu jalan pengaliran ialah ditelan oleh janin, diabssorpsi oleh usus dan dialirkan ke plasenta, akhirnya masuk ke dalam peredaran darah ibu. Jalan ini kurang terbuka kalau anak tidak menelan seperti pada atresia aesophagei, anansephalus atau tumor-tumor plasenta.

Pada anansephalus dan spina bifida diduga bahwa hidramnion terjadi karena transudasi cairan dari selaput otak dan selaput sumsum belakaang.

Selain dari pada itu anak anancephalus tidak menelan dan pertukaran air terganggu karena pusatnya kurang sempurna hingga anak ini kencing berlebihan.

Pada atresia oesophagei hidramnion terjadi karena anak tidak menelan. Pada gemeli mungkin disebabkan karena salah satu janin pada kehamilan satu telur jantungnya lebih kuat dan karena itu juga menghasilkan banyak air kecing. Mungkin juga karena luasnya amnion lebih besar pada ke hamilan kembar.

Pada hidramnion sering diketemukan plasenta yang besar.

Hidramnion terjadi karena :

1)      produksi air jernih berlebih,

2)      ada kelainan pada janin yang menyebabkan cairan ketuban menumpuk, yaitu hidrocefalus, atresia saluran cerna, kelainan ginjal dan saluran kencing kongenital,

3)      ada sumbatan/penyempitan pada janin sehingga dia tidak bisa menelan air ketuban. Alhasil volume ketuban meningkat drastis

4)      kehamilan kembar karena adanya dua janin yang menghasilkan air seni

5)      ada proses infeksi

6)      ada hambatan pertumbuhan atau kecacatan yang menyangkut sistem syaraf pusat sehingga fungsi gerakan menelan mengalami kelumpuhan.

7)      Ibu hamil mengalami diabetes yang tidak terkontrol

8)      Ketidak cocokam inkompatibilitas rhesus.

c.       Tanda dan Gejala

Deteksi dini pada ibu yang dicurigai adanya hidramnion yakni jika ibu memperlihatkan gejala seperti: sesak nafas, edema labia, vulva dan dinding perut, regangan dinding rahim sendiri menimbulkan nyeri, palpasi anak sulit, bunyi jantung sulit didengar. (Buku askeb 4:233).

Gejala-gejala disebabkan karena tekanan oleh uterus yang sangat besar pada alat sekitarnya maka timbullah :

1)      Sesak napas

2)      Odema labia, vulva dan dinding perut

3)      Regangan dinding rahim sendiri menimbulkan nyeri.

Gejala-gejala lebih menonjol pada hidramnion yang akut.

4)      Palpasi anak sulit

5)      Bunyi jantung sering tidak terdengar.

Tanda : ukuran uterus lebih besar dibanding yang seharusnya, identifikasi janin dan bagian janin melalui pemeriksaan palpasi sulit dilakukan, DJJ sulit terdengar, Ballottement janin jelas

Gejala : sesak nafas dan rasa tak nyaman diperut, gangguan pencernaan, edema, varises dan hemoroid, nyeri abdomen (Hanifa 2005).

d.      Diagnosa

Hidramnion harus dibedakan dari ascites, cytoma ovarii dan mola hydatidosa. Untuk membantu diagnostik dan untuk mencari etiologi dibuat foto Rontgen atau ultrasonogram yang dapat memperlihatkan anencephalus, gemelli dan lain-lain.

1)      Anamnesis

a)      Perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa.

b)      Pada yang ringan keluhan-keluhan subyektif tidak banyak

c)      Pada yang akut dan pada oembesaran uterus yang cepat maka terdapat keluhan-keluhan yang disebabkan karena tekanan pada organ terutama pada diafragma, seperti sesak (dipneu), nyeri ulu hati, dan sianosis.

d)     Nyeri perut karena tegangnya uterus, mual dan muntah

e)      Edema pada tungkai, vulva, dinding perut

f)       Pada proses akut dan perut besar sekali, bisa syok, berkeringat dingin dan sesak.

2)      Inspeksi

a)      Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak, kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar

b)      Jika akut si ibu terlihat sesak (dipneu) dan sianosia, serta terlihat payah membawa kandungnya.

3)      Palpasi

a)      Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut vulva dan tungkai.

b)      Fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan sesungguhnya.

c)      Bagian-bagian janin sukardikenali karena banyaknya cairan.

d)     Kalau pada letak kepala, kepala janin bisa diraba, maka ballotement jelas sekali.

e)      Karena bebasnya janin bergerak dan kepala tidak terfikir, maka dapat terjadi kesalahan-kesalahan letak janin

4)      Auskultrasi

Denyut jantung janin tidak terdengar sangat halus sekali

5)      Rontgen foto abdomen

a)      Nampak bayangan terselubung kabur karena banyaknya cairan, kadang-kadang banyak janin tidak jelas.

b)      Foto rontgen pada hidramnion berguna untuk diagnosa dan untuk menentukan etiologi, seperti anomali kongenital (anensefali atau gemeli).

6)      Pemeriksaan dalam selaput ketuban teraba dan menonjol diluar his.

e.       Faktor Risiko

Gemeli atau hamill ganda, hidrops foetalis, diabetes mellitus, toxemia gravidarum. Untuk menegakkan diagnosa adalah dengan melakukan anamnesis, inspeksi, palpasi, auskultrasi, rontgen foto abdomen, pemeriksaan dalam (Buku askeb 4:233).

Hidramnion sering terjadi pada :

1)      Cacat janin terutama pada anencephalus dan atresia oesophagei.

2)      Kehamilan kembar.

3)      Beberapa penyakit seperti diabetes, preeklamsia, eklamsia, erythroblastosis foetalis.

f.       Komplikasi terhadap Ibu dan Janin

Hidramnion harus diwaspadai dari kemungkinan komplikasi seperti: solusio plasenta, atonia uteri, perdarahan post partum, retensio plasenta dan shock (Buku askeb 4:233).

g.      Penatalaksanaan Bidan

Hidramnion yang ringan tidak memerlukan terapi, dapat diberi sedativa dan diit pantang garam kalau perlu. Kalau ada dyspnea dan pasien sukar berjalan sebaiknya di opname.

Di rumah sakit ia diberikan :

1)      Istirahat rebah.

2)      Sedativa.

Kalau pasien sangat menderita dan kurang tertolong dengan usaha-usaha tersebut di atas dapat dilakukan punksi selaput janin melalui cervix atau dinding perut.

Cairan hendaknya dikeluarkan dengan perlahan-lahan untuk mencegah terjadinya solutio plasenta. Punksi biasanya disusul dengan persalinan.

3.      Oligohidramnion

a.       Definisi

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban sangbat sedikit yakni kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc. Insidensi 5-8% dari seluruh kehamilan (Buku askeb 4:232).

Jika air ketuban kurang dari 500 cc disebut oligohidramnion.

b.      Etiologi

Keadaan ini kurang baik untuk pertumbuhan janin karena pertumbuhan dapat terganggu oleh perlekatan anatar kulit janin dan amnion atau karena janin mengalami tekanan dinding rahim.

Etiologi belum jelas, tetapi disangka ada kaitannya dengan renal agenosis janin. Etiologi primer lainnya mungkin oleh karena amnion kurang baik pertumbuhannya dan etiologi sekunder lainnya, misalnya pada ketuban pecah dini.

Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal disebabkan karena ruang di dalam rahim sempit. Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya.

Suatu keadaan khas yang terjadi pada bayi yang baru lahir, di mana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada digambarkan sebagai fenotip Potter.

Adapun kemungkinan lain penyebab oligohidramnion seperti :

1)      Fetal :

·         Kromosom

·          Kongenital

·         Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim

·         Kehamilan postterm

·         Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)

·         Pecahnya ketuban

2)      Maternal :

·         Dehidrasi

·         Insufisiensi uteroplasental

·         Preeklamsia

·         Diabetes

·         Hypoxia kronis

·         Hipertensi

3)           Plasenta

·         Solutio

·         Transfusi antar kembar

4)      Induksi Obat :

·         Indomethacin and ACE inhibitors

·         Inhibitor prostaglandin sintase

·         Inhibitor enzim pengubah-angiotensin

c.       Patofisologis

Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit).

Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir, dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter). Selain itu, karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.

Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya.

Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal ginjal bawaan, baik karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis ginjal bilateral) maupun karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi.

Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan tidak adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma Potter.

Gejala Sindroma Potter berupa :

-     Wajah Potter (kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang).

-     Tidak terbentuk air kemih

-     Gawat pernafasan,

d.      Diagnosa

Diagnosa dibuat dengan pemeriksaan USG yaitu dengan mengukur indeks caira ketuban (Amniotic Fluid Index= AFI). Tetapi secara klinis (dengan pemeriksaan fisik) bisa diduga dengan : pengukuran tinggi rahim dari luar serta bagian bayi yang mudah diraba dari luar (didinding perut ibu). Namun hal ini hanya berupa asumsi/dugaan saja, tetap haris dikonfirmasi dengan USG.

USG juga bisa melihat anantomi janin untuk melihat kelainan seperti ginjal yang tidak tumbuh (dengan tidak terlihatnya pipis di kandung kemih janin). Serta untuk mengetahui adanya gangguan pertumbuhan janin. Pemeriksaan dengan spekulum dapat dilakukan guna mendeteksi adanya kebocoran air ketuban akibat pecahnya air ketuban.

e.       Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan yang biasa dilakukan:

-   USG ibu (menunjukkan oligohidramnion serta tidak adanya ginjal janin atau ginjal yang sangat abnormal)

-   Rontgen perut bayi

-   Rontgen paru-paru bayi

-   Analisa gas darah.

f.       Tanda dan Gejala

1)      Rahim lebih kecil dari sesuai dengan tuanya kehamilan

2)      Bunyi jantung anak sudah terdengar sebelum bulan ke-5 dan terdengar dengan jelas.

3)      Pergerakan anak dirasakan nyeri oleh ibu. Sering berkahir dengan partus prematurus

4)      Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.

5)       Persalinan lebih lama dari biasanya.

6)      Molding : uterus mengelilingi janin

7)      Janin dapat diraba dengan mudah

8)      Tidak ada efek pantul pada janin

9)      Sewaktu his akan sakit sekali.

10)  Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan hamper tidak ada yang keluar.

g.      Faktor Risiko

·           .Anomali kongenital (misalnya : agenosis ginjal, sindrom patter).

·                Retardasi pertumbuhan intra uterin.

·                Ketuban pecah dini (24-26 minggu).

·                Sindrom paska maturitas.

·                Penyakit virus

·                Insufiensi uteroplacenta

·                Meresponi indosin sebagai suatu tokolitik

·                Hipoksia janin

·                Aspirasi mekonium dan cairan yang bercampur mekonium

·                Sindrom premature

h.      Komplikasi terhadap Ibu dan Janin

·      Congenital malformation

·      Pulmonary hypoplasia

·      Fetal compression syndrome

·      Amniotic band syndrome

·      Abnormal fetal growth or IUGR

·      Decreased fetal blood volume, renal blood flow, and, subsequently, fetal urine output

·      Fetal morbidity

1.   Bila terjadi pada permulaan kehamilan maka janin akan menderita cacat bawaan dan pertumbuhan janin dapat terganggu bahkan bisa terjadi partus prematurus yaitu picak seperti kertas kusut karena janin mengalami tekanan dinding rahim.

2.   Bila terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut akan terjadi cacat bawaan seperti club-foot, cacat bawaan karena tekanan atau kulit jadi tenal dan kering (lethery appereance).

i.        Penatalaksanaan Bidan

Tindakan Konservatif :

1. Tirah baring.

2. Hidrasi.

3. Perbaikan nutrisi.

4. Pemantauan kesejahteraan janin ( hitung pergerakan janin, NST, Bpp ).

5. Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan amnion.

6. Amnion infusion.

7. Induksi dan kelahiran

Penatalaksanaan bergantung pada usia kehamilan,pada kehamilan Pre-term : mengevaluasi dan memonitor keadaan fetal dan maternal agar tetap dalam kondisi optimal

B.     Kehamilan Ganda

a.       Definisi

Kehamilan kembar ada dua macam yaitu :

Kehamilan 2 telur atau dizigot: dimana 2 buah sel telur dibuahi oleh sperma. Kedua sel dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing ovarium yang berlainan jenis kelamin tidak sama, persamaan seperti adik dan kakak, golongan darah bisa berbeda, cap tangan dan kaki tidak sama, plasenta 2, korion 2, amnion 2 (Buku askeb 4:227).

Kehamilan 1 telur atau monoxigotik: terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah dibuahi kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi janin selalu sama jenis kelaminnya, golongan darah sama, cap tangan dan kaki sama, plasenta 1, korion 1, amnion 2 atau plasenta 1, korion 1, amnion 1 (Buku askeb 4:227).

Pada kehamilan kembar satu telur terdapat anastomosis antara kedua peredaran darah, sehingga darah kedua janin saling campur, anastomosis ini mungkin antara arteri dengan arteri, vena dan vena, atau arteri dan vena. Oleh karena itu, jika jantung salah seorang anak lebih kuat dari yang lain, jantung ini akan menguasai plasenta dan menjadi besar sedangkan jantung yang lemah mengalami atrofi sehingga anak ini mati atau perkembangannya hanya menyerupai segumpal daging yang disebut akardius amorfus. Anak dengan jantung yang kuat mengakibatkan hidramnion karena pengeluaran air kencingnya lebih banyak. Berat anak kembar rata-rata kurang dari anak tunggal. Lamanya kehamilan kembar kira-kiran sekitar 37 minggu (Buku askeb 4:227).

Kembar siam disebabkan pemisahan lambat atau pemisahan tidak sempurna. Jika kedua punggungnya berhubungan disebut pisopagus, jika perut berhubungan disebut omfalopagus, dan jika kepalanya berhubungan disebut kraniopagus (Buku askeb 4:227).

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan 2 janin atau lebih. Kehamilan kembar lebih banyak terjadi pada  kehamilan  yang  berasal  dari  fertilisasi  in  vitro  (bayi  tabung)  daripada  kehamilan  spontan.Prawirohardjo (1948) melaporkan bahwa diantara 16.288 persalinan terdapat 197 persalinan gemelli (kembar 2) dan 6 persalinan triplet (kembar 3).

b.      Prevalensi

Kejadian kehamilan kembar terjadi kira-kira 1 di antara 80 kehamilan tapi perbandingan ini tergantung pada bangsa. Dijepang misalnya 1 :155. Dibeberapa negara kejadian kehamilan ganda meningkat karena penggunaan clomiphen ialah semacam obat perangsang ovulasi.

Jika perbandingan kehamilan kembar pada suatu bangsa 1:80 maka perbandingannya untuk kehamilan ganda 3 adalah 1:80² dan untuk kehamilan ganda 4 adalah 1:80³.

Jadi rumus umum untuk perbandingan kehamilan ganda ialah 1 : N^a-1 di mana N adalah perbandingan kehamilan kembar di antara penduduk dan a adalah jumlah anak anak pada kehamlan ganda.

c.       Etiologi

Janin kembar dua biasanya terjadi akibat pembuahan dua ovum terpisah –kembar dizigot atau fraternal. Meskipun lebih jarag, kembar dua dapat berasal dari satu ovum yang dibuahi yang kemudian terbelah kembar monozigot atau identik. Kedua proses ini dapat terjadi pada kehamilan dengan jumlah janin lebih banyak. Kuadruplet sebagai contoh dapat berasal dari satu sampai empat ovum.

d.      Klasifikasi

Kehamilan kembar ada 2 macam :

1)      Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizygotik, kehamilan kembar fraternal : 2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 buah sel mani. Kedua sel telur dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan.

2)      Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozygotik atau kehamilan kembar identik : yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah dihamilkan itu, kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak.

Kehamilan kembar 2 telur lebih sering diketemukan dari pada kehamilan kembar 1 telur.

Frekuensi kehamilan 2 telur dipengaruhi oleh bangsa, keturunan paritas dan umur ibu.

Makin tua umur ibu dan makin tinggi paritasnya makin besar kemungkinan anaknya kembar.

Sebaliknya kehamilan kembar 1 telur tidak dipengaruhi oleh bangsa, keturunan, paritas dan umur tapi oleh faktor lingkungan, faktor-faktor yang memperlambat pertumbuhan, misalnya karena nidasi terlambat atau kekurangan zat asam.

Kehamilan ganda 3 dapat terjadi dari 1,2 atau 3 buah sel telur.

Anatomi plasenta dan selaput janin pada kehamilan kembar : pada kehamilan kembar 2 telur selalu ada 2 chorion dan 2 amnion dan placenta 2 buah, tapi kadang-kadang kedua placenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu waktu tumbuh.

Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 1 chorion dan 2 amnion dan 1 placenta. Kadang-kadang terdapat 1 vhorion dan 1 amnion atau jarang sekali 2 chorion dan 2 amnion. Semua ini tergantung pada saatnya pemisahan. Kalau pemisahan terjadi sangat dini ialah pada stadium 8-12 sel maka mungkin terjadi 2 amnion, 2 chorion dan 2 placenta.

Kalau terjadi lebih lambat tapi sebelum hari ke 7 maka terjado 1 chorion dan 2 amnion. Kalau pemisahan terjadi antara hari ke 7 dan hari ke 13 setelah fertilisasi maka terjadi 1 chorion dan 1 amnion dan pemisahan sesudah hari ke 13 menghassilkan kembar siam.

Untuk membedakan antara kehamilan kembar satu telur dan kehamilan kembar dua telur dapat dijadikan pegangan :

Kehailan kembar satu telur	Kehamilan kembar dua telur
Selalu sama jenis kelaminnya rupanya mirip (seperti bayangan) Golongan darah sama Cap tangan dan kaki sama Plcenta 1, chorion I, amnion 2 atau placenta I, chorion I, amnion I.	Jenis kelamin tidak usah sama Persamaan seperti adik dan kakak Golongan darah tidak usah sama Cap tangan dan akaki tidak sama Placenta 2, chorion 2, amnion 2.

e.       Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan:

1)      Anamnesis : ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak lebih sering terasa, keluhan subjektif lebih banyak seperti perasaan berat, sesak nafas, bengkak kaki.

2)      Inspeksi : perut lebih besar dari usia kehamilan.

3)      Palpasi : fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan. Teraba 3 bagian besar atau lebih atau teraba 2 bagian besar berdampingan.

4)      Auskultrasi : terdengar bunyi jantung anak pada 2 tempat yang sama jelasnya, perbedaan frekuensi sekurang-kurangnya 10/menit dihitung pada saat yang sama

5)      Rontgen : tempat 2 buah kerangka anak. Sebaiknya foto rontgen dibuat pada bulan ke 7 agar rangka janin tampak jelas.

6)      Utrasonografi : kehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak minggu ke 6 sampai ke 7.

Periksa dalam : kemungkinan teraba kepala yang sudah masuj kedalam rongga panggul, sedangkan diatas simfisis teraba bagian besar (Obstetri patologi; 54. (Buku askeb 4:228).

f.       Penyulit kehamilan kembar

Jika ibu didiagnosa mengalamiu kehamilan kembar, maka penyulit yang mungkin timbul adalah; ibu dapat mengalami hidramnion, dengan adanya hidramnion meninggikan kematian bayi yang kemungkinan karena hidramnion mengakibatkan persalinan kurang bulan, Gestosis lebih sering terjadi, anemia, diakibatkan karena kebutuhan anak lebih banyak dan mungkin karena kurang nafsu makan, persalinan kurang bulan, diakibatkan karena pergangan rahim yang berlebihan (Obstetri patologi;55. (Buku askeb 4:227).

g.      Perawatan kehamilan

Perawatan pada ibu dengan kehamilan kembar adalah anjuran mengenai pengurangan aktivitas fisik yang berlebihan pada minggu 28 agar menurunkan terjadinya persalinan kurang bulan, istirahat kerja baru diberikan pada minggu ke-34, jangan melakukan perjalanan yang jauh, istirahat cukup, tidak melakukan koitus pada 3 bulan terakhir, diet makanan rendah garam, anjuran pemeriksaan antenatal yang lebih sering, pemberian tablet Fe untuk menghindari anemia dan periksa lab 3 bulan sekali (Obtetri patologi;55 (Buku askeb 4:228).

Letak anak dalam kehamilan kembar, kedua anak dalam letak kepala, seorang anak dalam letak kepala dan seorang lagi dalam letak sungsang, keduanya dalam letak sungsang, seorang memanjang dan seorang lagi letak muka atau presentasi majemuk yaitu adanya anggota disamping kepala (Obstetri patologi:55 (Buku askeb 4:229).

h.      Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang ditemukan pada umumnya adalah rahim tumbuh lebih besar dari usia kehamilan dan penambahan berat badan ibu yang mencolok sebanyak 18-23 kg yang tidak disebabkan karena bengkak atau obesitas. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan janin multipel serta terdengarnya 2 denyut jantung janin dalam rahim.

i.        Faktor Risiko

Faktor yang mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar

1. Bangsa Afrika memiliki frekuensi kehamilan kembar lebih tinggi dari kulit putih

2. Keturunan  (keturunan kembar dari pihak bapak tidak meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar)

3. Umur semakin tinggi umur semakin tinggi frekuensinya (> 35 tahun), setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi

4. Paritas (angka kehamilan) ibu à frekuensi kehamilan kembar meningkat sesuai dengan paritas ibu

5. Waktu kemungkinan kehamilan kembar meningkat sesaat setelah penghentian kontrasepsi pil

6. Terapi infertilitas à baik menggunakan obat peningkat kesuburan ataupun In Vitro Fertilization <IVF> (bayi tabung). Obat-obatan dapat merangsang indung telur untuk mengeluarkan telur lebih dari satu yang dapat dibuahi pada waktu yang sama. IVF adalah prosedur memasukkan embrio multipel ke dalam rahim untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan. Sekitar 25-30% kehamilan dari IVF adalah kembar, 5% triplet (kembar 3), dan <1% adalah kuadriplet (kembar 4) ata

j.        Komplikasi terhadap Ibu dan Janin

Tingginya mortalitas perinatal yang berkaitan dengan kehamilan kembar, sebagian besar terjadi akibat komplikasi kehamilan, seperti awitan persalinan prematur, restriksi pertumbuhan intrauterus, dan komplikasi pelahiran.      

Hamil lebih dari 1 janin akan meningkatkan risiko selama kehamilan, baik bagi janin maupun ibu. Kehamilan  kembar  berisiko  memiliki  kelainan  dalam  kandungan  dan  penyakit  keturunan.  Karenamereka pada umumnya lahir prematur, maka janin kembar biasanya memiliki masalah lebih banyak setelah lahir. Kembar monozigot adalah kehamilan yang berisiko tinggi untuk terjadinya Twin to Twin klik dokter

k.      Pemeriksaan penunjang

Sesudah kehamilan kembar dicurigai melalui pemeriksaan fisik, maka pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) dilakukan untuk memastikan. Pemeriksaan serum alfa-fetoprotein juga meningkat (> 4 kali normal) pada kehamilan kembar. Peningkatan hormon hCG juga dapat menjadi penunjang untuk kehamilan kembar. Pemeriksaan roentgen abdomen (perut) dapat juga dilakukan untuk melihat kehamilan kembar. Pada  akhir  triwulan  pertama  atau  awal  triwulan  kedua,  janin  dapat  diperiksa  kemungkinannya menderita kecacatan ataupun penyakit keturunan.

.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapt terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan (Buku askeb 4:230).

Polihidramnion/Hidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuba jauh lebih banyak dari normal yaitu biasanya > 2000 cc. Jenis hidramnion ada yang akut dan polihidramnion kronis (Buku askeb 4:233).

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban sangbat sedikit yakni kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc. Insidensi 5-8% dari seluruh kehamilan (Buku askeb 4:232).

Kehamilan 2 telur atau dizigot: dimana 2 buah sel telur dibuahi oleh sperma. Kedua sel dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing ovarium yang berlainan jenis kelamin tidak sama, persamaan seperti adik dan kakak, golongan darah bisa berbeda, cap tangan dan kaki tidak sama, plasenta 2, korion 2, amnion 2 (Buku askeb 4:227).

Daftar Pustaka

MMK,Ai yeyeh Rukiyah,S.Si.T.MMK,Lia Yulianti,Am.keb.2010.Asuhan Kebidanan 4 (Patologi).Jakarta:Trans Info Media

Fraser,Diane M.Cooper,Margaret A.2009.Buku Ajar Bidan Myles.Jakarta:EGC

Sarwono Prawirohardjo.2010.Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Buku Patologi Unpad